应牢记这些教训！15个临床护理安全案例经验总结
金莎与林俊杰
某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即操作，从而避免了一严重护理差错的发生。
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。
某日，由于一病率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资执行准备药物操作时取出了4支西地兰 （西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该医嘱剂量多少，该经 仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一严重护理差错发生。
1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
1、全科会议上通报，认真执行查对制度，加强低年资对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。
某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准 备拔针，正好被一高年资瞧见，该清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即 时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。
某日中午，一低年资接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资马上就意识到：“这位新 可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去，果然不出所料，新接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿 了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一输液并发症的发生。
患者，陈某，38岁，诊断：颅底骨折。于2007年1月31日某某在补液时未认线床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+ 肌苷0、4g”的输液加药单到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜时发现。
1、召开全科会议通报此事，并护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。
2008年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床 位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃 管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。
2006年2月22日，值班错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向长、科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。
2、召开全科会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正视问题，训中吸取经验，鼓励大家讲真话，要认识到安全护理的重要性，一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零缺点、零缺陷。
3、每位认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。
4、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好查对工作。
5、中午班负责抄治疗单，夜班对治疗单，执行每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。
2001年3月，患者因肺部感染入院，入院后遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消 炎药，当时病人及家属没有，但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列 抢救措施，最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。
1、询问病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史，用药史，家族史和药物不良反应史。评估患者前次用药后的药效，副作用，并给予相应的用药指导。
4、使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药（如肾上腺素等）放置病人床旁30分钟左右方可撤离。
6、给药中，给药后严密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应的观察和记录。一旦出现药物不良反应，立即停药，报告医生处理。
2004年12月25日12时，值班×××为C2床患者抽取血交叉配血标本，配制“B”型浓缩红细胞时，错误地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到 化验室配血，而化验室值班人员又错误地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血试验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时，该发现 了自己的错误，立刻报告医生，及时停止输血，因C2床患者为“B”型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配血试验。此次事件未造成严重的护理差错事故，也未 对病人造成经济损失。
2007年2月2日上午10时，当班×××为患者×××加药时，错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴，导致患者出现阿托品化状态，幸好发现及时，处理及时，未造成严重后果。
3、在长例会上通报，全院分科室讨论学习，各科室在治疗室，急救室等处悬挂“为了病人用药安全，请认真四查七对”警示牌，以时时提醒，不断强化安全护理工作无小事观念。
2007年2月15日下午3时，当班×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后，为了节约时间，便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器，因而遭受到家 属的投诉，家属认为病人住院家属有出钱的义务，护理病人是的全部工作，病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。
2008年7月10日，×××在转抄12床患者临时医嘱：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化钾15ml静脉滴注，把12床错误地写成10 床，另一名×××在查对时，只查对该瓶补液，无对床号、姓名，而第三个×××在接瓶时，只对床号，没有对姓名，导致这瓶12床的补液接到10床， 该当时发现接错补液，给予及时停止输入，没有对患者造成严重的后果。
2008-5-20日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接瓶后必须签上名字以表示已执行。但其中一组接瓶后当班未及时签名，由于当时 病人较多，加上在交时未向下一班交待说明。待输液完毕，患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名，从而质疑未给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。
2008-6-16日小儿输液区当班叫44号座位××到小儿诊床行头皮穿刺，49号座位家属听成是自己小孩的名字前来，穿刺前再次问其家属是 叫杨××这个名字吗？患儿家属回答说是，穿刺完毕后巡回带回座位时发现她是49号的座位的患儿，巡回立刻关闭输液管并拔除。
2、运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家属自报姓名，再行核对。以防医护人员直接喊名字，患者或家属在听不清的情况下，惯性思维回答“是”，还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。
2007年5月11日上午9点左右，某接诊配药，错把舒肝宁注射液误注入已配了甲维B1液体中，大约加入5ml舒肝宁，突然发现加错药立即拔出，重新插入贴有舒肝宁标签的液体中，而这一细节被病人发现，从而引起医疗纠纷。
1、加强护理人员的工作责任心，在操作过程中，要时时紧记治疗室悬挂的警示牌：“为了病人用药安全，请认线、向患者赔礼道歉。
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