述评：乙肝病毒围产期的预防策略
病毒感染估计波及全世界3.5亿以上人群，是肝硬化和肝细胞癌的主要发病原因和死亡原因。而感染HBV的母亲在围产期给新生儿是乙肝感染的一个重要来源。近期发表在Medscape上的一篇述评，对预防围产期HBV的研究进展作了全面梳理，医脉通编译如下，以飨读者。
一个20岁的女性在早期妊娠期间发现乙肝表面抗原(HBsAg)和乙肝e抗原阳性。随后的检测表明，她的血清乙肝病毒DNA浓度很高，血清谷氨酸转氨酶正常，没有肝脾肿大的临床。
患者提问，如何预防围产期HBV的垂直。她还特别咨询了关于乙肝疫苗和高滴度抗乙肝病毒免疫球蛋白(HBIg)免疫预防的信息。还咨询了抗病毒治疗的作用的相关信息。这会降低婴儿被感染的风险吗？这对她的疾病又有什么影响？
慢性乙型肝炎病毒感染估计波及全世界3.5亿以上的人，是肝硬化和肝细胞癌的主要发病原因和死亡原因。而从感染的母亲在围产期给新生儿这一循环是感染的一个重要来源。
慢性乙型肝炎病毒感染的风险与接触的年龄成反比；因此在出生时接触HBV的人得慢性乙型肝炎的风险 90%。其慢染率比生命中其他任何时间都高。例如，25%-30%的儿童和大约5%的会出现慢性HBV感染。
全世界都在用通用的乙肝疫苗为所有的新生儿接种，无论母亲HBsAg是阴性还是阳性，这一方法非常成功。明显降低了儿童和青少年HBV显染率。然而，HBV感染的母亲所生的婴儿需要额外应用HBIg。在不进行免疫预防的情况下，HBeAg阳性、慢染的母亲所生的婴儿持续HBV感染的发病率大约是HBeAg和anti-HBe阴性的母亲所生的婴儿的10倍。
免疫预防可以明显降低这种风险。因此，这一无休止的循环的最常见原因就是免疫预防的失败，大约占5%-10%，未应用推荐的方案的地区HBV感染在当地非常流行。
然而，令人倍受鼓舞的数据提示，侵袭性的筛查和介入治疗可以打破这一母婴的循环。高度有效的筛查、预防用药和治疗方案有希望明显减轻HBV感染的负担。我们将回顾一下围产期HBV的预防的相关原理和问题。
目前发达国家预防感染的母亲将HBV垂直给婴儿的标准预防是被动-主动预防法，即出生后立即肌肉注射HBIg（理想的是在最初的几小时内注射），联合疫苗的主动免疫，在出生时开始接种，随后在第一个月和第六个月接种两次。HBIg注射的与第一次接种的乙肝疫苗不在同一。婴儿随后在完成疫苗接种后1-2个月检测HBsAg和anti-HBs，确认已获得免疫力，并排除感染。
在使用得当时，该方案将会成功的使母婴HBV率从 90%降到 10%。然而，未能鉴别出HBsAg阳性的母亲或未严格执行推荐的方案仍可能出现HBV的围产期垂直。
这一方案取决于孕妇对治疗的配合程度，从第一次产前访视开始。所有的孕妇都应该检测HBV感染。负责围产期婴儿治疗的团队必须留意母亲的HBV感染状态，从而实施预防用药。
产前HBV筛查随后在出生的24小时内进行被动-主动免疫预防在预防HBV在围产期的垂直方面非常有效。Wu和他的同事们检测了出生后对高危的患者接种疫苗和注射HBIg的远期效果。8733位出生于1987年7月以后的高中生中，HBsAg和anti-HBs的总阳性率分别为2%和48%。母亲HBeAg阳性是15年前接受产后免疫预防用药的青少年HBsAg阳性的最重要的决定因素。
在另外一个对3253位HBV阳性的母亲所生的婴儿进行的研究中，婴儿的感染率为0.75%。而 HBeAg阳性的母亲所生的婴儿的感染率为3.4%，HBeAg阴性的母亲所生的婴儿的感染率为0.04%。相似的，高病毒载荷(HBV DNA浓度 108/mL)的母亲所生的婴儿的感染率为3.6%，而低病毒载荷的母亲所生的婴儿的感染率为0，不论HBeAg阳性或阴性。这些研究找出了一些需要进行额外的预防措施（例如在孕晚期应用抗病毒药物）的HBV感染的女性群体。
尽管在后及时应用免疫预防，但是HBV的围产期垂直率仍高达5%-15%。HBsAg和HBeAg阳性、HBV DNA ≥ 106copies/mL的母亲在围产期将HBV垂直给他们的婴儿的风险最高。
有许多产前的因素可能与免疫预防失败有关：HBV感染的生殖细胞、经胎盘感染和侵袭性的产前诊断方法。报道的其他围产期因素包括母亲病毒的状态和分娩的方式。文章马伊琾度假与在早孕和中孕期感染的患者相比，晚孕期间急染的母亲所生的婴儿脐带血中更容易出现HBV DNA。
假设婴儿进行了最佳的免疫预防措施，围产期HBV的风险几乎完全与母亲HBeAg阳性或HBV DNA血清浓度高有关。这一点已经在多个试验中得到了确认。
Burk和他的同事们发现母亲血清HBV DNA浓度与婴儿的持续感染率明显相关。HBeAg阳性、HBV DNA浓度高的母亲发生围产期垂直的风险是正常母亲的147倍。
Wen和他的同事们报道，HBsAg阳性的母亲所生的婴儿发生慢性HBV感染的风险随着母亲HBV DNA的浓度的增高而增高。排除其他可能会对率产生影响的因素后，估计HBV DNA浓度为107, 108和109 copies/mL的母亲所生的婴儿发生慢性HBV感染的风险分别为7%, 15%和28%。
Zhang和他的同事们在中国的15个诊疗中心前瞻性地评估了乙肝免疫治疗在预防母婴垂直中的效果。他们对HBsAg阳性的孕妇和她们的年龄为8-12个月、完成免疫预防用药的婴儿的HBV标志物进行了检测。免疫预防的失败率为3%。HBeAg阳性母亲所生的婴儿中，应用疫苗+ HBIg进行免疫预防的婴儿的感染率为8%，而仅应用疫苗进行免疫预防的婴儿的感染率为17%。免疫预防失败的婴儿都是HBV DNA浓度≥ 106copies/mL的母亲所生。
Kang、Alexander和Towers以及他们的同事们探索了与免疫预防失败率为4%有关的因素。他们也发现了与HBV免疫预防失败相关的3个相同的因素：HBeAg阳性的母亲、母亲HBV DNA的浓度和没有注射HBIg。
相反，如果母亲为anti-HBe阳性或HBeAg阴性，那么发生围产期HBV的可能性不大，与产妇血清HBV病毒载荷无关。
Yi和他的同事们对未进行抗病毒治疗但恰当的完成了免疫预防方案的HBsAg阳性的母亲所生的婴儿进行了一项病例对照试验。他们发现，与未进行羊膜穿刺术的母亲相比，进行羊膜穿刺术的母亲所生的婴儿围产期HBV垂直率较高。血清HBV DNA浓度≥ 107/mL的、HBsAg阳性的母亲进行羊膜穿刺术会增加围产期HBV的垂直率(50% vs 4.5%)。
Pan和他的同事们对连续1409位HBsAg阳性的母亲所生的新生儿的HBV母婴的因素进行了评估。被动-主动HBV免疫预防的失败率为2.8%，他们都是产前血清HBV DNA浓度 106copies/mL的母亲所生的。与经阴分娩（3.4%）或急症产（4.2%）的母亲相比，择期产的母亲所生的婴儿的垂直率较低(1.4%)。多变量分析显示，综合考虑HBeAg的状态和产妇血清HBV DNA浓度，急症产是围产期HBV垂直的因子（风险比，4.3）。尽管有一些局限性，但是这一研究确认了：与急症产相比，择期产可以降低围产期HBV的垂直率。
Pirillo和他的同事们通过记录发现，HBV感染的母亲的乳汁中不存在很高浓度的HBV DNA。这一观察结果支持目前继续母乳喂养的推荐。与产后HIV感染相反，HBV感染不是母乳喂养的禁忌症，不论目前的HBeAg状态或病毒载荷大小如何。我们当然可以假设已经进行了适当的免疫预防措施。