胎盘植入的MRI诊断进展
房峰辉 四中全会胎盘植入是一种少见的产科疾病，可导致多种并发症的发生，如产时或产后大出血、弥散性血管内凝血、肾衰竭、静脉血栓形成等，严重时可能导致产妇或胎儿死亡。胎盘植入可通过临床症状、体征，实验室检查，多普勒超声或磁共振进行诊断，其中多普勒超声和磁共振是主要的影像学检查方法。
多普勒超声具有经济、无创、操作简便、重复性强等优势，是诊断胎盘植入的首选影像学检查方法，但由于多普勒超声容易受肠气、羊水以及胎盘等影响，对胎盘植入特别是位于子宫后壁的胎盘植入的诊断有一定局限性。MRI检查具有软组织分辨率高，能够多方位、多序列成像，不受肠气、骨骼、胎盘影响等技术优势，可为诊断胎盘植入提供更多信息。近年来关于MRI诊断胎盘植入的临床应用及研究逐渐增多，笔者对胎盘植入的MRI诊断及相展做一综述。
胎盘植入是一种少见的产科并发症，但随着剖宫产、人流等各种风险因素增加，其发病率在全世界范围呈逐年上升趋势。目前国内没有关于胎盘植入的大型流行病学统计数据，但我国是剖宫产率较高的国家，WHO调查了9个亚洲国家在2007～2008年期间的剖宫产率，我国剖宫产率高达46.2%。随着我国“二胎”政策的全面放开，晚婚晚育人群增多，可以推测胎盘植入在我国发病率可能会进一步增加。目前对于胎盘植入的发病机制及具体的病理生理过程还不清楚，其发生可能归因于底蜕膜缺失、局部氧张力异常、异常血管重塑、细胞过度等一个或多个病理因素综合作用。
引起胎盘植入的因素很多，剖宫产史和前置胎盘是胎盘植入的两个主要因素，其致胎盘植入发生就可能与蜕膜缺失相关，原因是子宫下段或剖宫产瘢痕处底蜕膜与子宫其它部位相比发育较差。
目前国内外并没有关于胎盘MRI检查的统一标准。常规行横断位、冠状位及矢状位扫描。位于子宫下部的胎盘，一般以冠状位、矢状位观察最佳，而对于子宫底、宫角区域则横断位、冠状位图像显示较清晰。孔德会等认为薄层扫描及多方位采集（特别是垂直胎盘子宫界面的扫描方位）有利于减少部分容积效应的干扰，可提高对胎盘植入诊断的性。常用的检查体位是仰卧位。国内有研究认为对穿透性胎盘植入仰卧位结合侧卧位及膀胱不同充盈像，性显著高于单一仰卧位。
T2WI序列是观察胎盘最重要的序列，最有价值的压脂矢状位T1WI。快速序列，例如单次激发快速自旋回波（SSFSE、HASTE和SSSTSE）和平衡稳态进动序列（FIESTA、TrueFISP和B-FFE）成像时间短，能减少孕妇与胎儿的运动伪影，现较常应用。马腾等研究发现HASTE序列对胎盘植入的诊断效能与常规TSE序列几乎无差异，且运动伪影减少，在胎盘植入检查中应用价值高于T2W-TSE序列。目前国内外对T1WI序列研究较少。T1WI反转恢复快速自旋回波序列可以清晰地显示胎盘的出血情况。
除了常规扫描序列，近年来，DWI序列的应用也逐渐增加。Morita等认为DWI序列中胎盘高信号与子宫肌层低信号之间的对比较T2WI明显，能更清楚地显示胎盘与子宫肌层边缘厚度。但由于DWI具有磁伪影，分辨率低，有时难以对胎盘植入进行准确分型。
丁立等分析了42例胎盘植入病例的DWI图像，并且测定了胎盘局部突出部位的ADC值，认为DWI图像较常规MRI图像诊断胎盘植入的性更高，且胎盘局部外凸区与无异常区胎盘ADC值有明显差异，局部外凸区ADC值更高。
胎盘常位于子宫底前壁或后壁。在T1WI序列上胎盘呈低信号。孕早期胎盘在T2WI呈均匀高信号，孕晚期胎盘信号降低，信号不均匀，其内可见不规则分隔及胎盘小叶形成。子宫肌壁T2WI通常可见三层结构，内侧低信号带为蜕膜-肌壁交界区，由底蜕膜与结合带构成；中间等信号区为子宫肌层，外侧低信号带为浆膜层。随胎龄增加，子宫肌层逐渐变薄成一条线状低信号影。正常情况下，可见规律的胎盘空血管影。
目前尚无明确的胎盘植入的MRI分型标准。Masselli等将胎盘植入分为4型。0型：胎盘与子宫的分界正常，结合带低信号带连续；1型：胎盘粘连，表现为低信号线消失、分界不清，肌层变薄，但肌层内信号均匀；2型：胎盘植入，表现为在1型的基础上，出现肌层内信号不均匀，局部可见高信号的胎盘绒毛组织；3型：穿透性胎盘植入，表现为绒毛突破子宫肌层及外膜，与子宫邻近器官分界不清。
胎盘植入的直接征像包括：子宫肌层变薄及低信号带消失，子宫肌层不连续，宫外胎盘组织延伸。孔德会等研究表明肌层变薄及结构模糊的度高但度最低，而肌层不连续和宫外胎盘延伸的度最高。曾斯慧等研究发现以胎盘一肌层交界面（低信号带）消失的灵敏度及阴性预测率最高。孕晚期子宫肌层变薄，正常宫壁三层结构分界不清，产前诊断不易。Derman等认为子宫肌层变薄或出现瘢痕子宫时，用直接征像诊断胎盘植入的准确性大大降低。
目前较常用的胎盘植入的间接征像包括：1）T2WI胎盘内低信号带；2）胎盘内迂曲增粗血管；3）胎盘局部隆突；4）胎盘信号不均匀；5）子宫下段局限性膨隆；6）膀胱顶后壁呈幕状改变。
T2WI胎盘内条状、结节状低信号带的产生机制可能与胎盘反复继发出血并纤维化有关，这些低信号带通常由子宫胎盘交界面延伸至胎盘内部，其粗细不均，随机分布在胎盘内，其与正常的胎盘小叶间隔是不同的，正常胎盘小叶间隔粗细均匀、分布规则。龙光宇等研究表明T2WI上低信号带是胎盘植入最具性的征象，与Derman、Aloma的研究结果一致。
陈永露等将胎盘植入类型与T2WI低信号灶的面积进行统计学相关分析发现，胎盘植入越深，T2WI低信号灶面积越大，二者呈正相关性。随后龙光宇等研究得出相同的结论。其发生机制可能是胎盘组织为获取更多血液向子宫肌层深部生长，孕中晚期肌层的不规则收缩反而加重了胎盘的供血不足，植入越深，更倾向于发生组织出血、坏死，更多结缔组织增生及钙化、含铁血黄素沉积，则T2WI低信号灶范围更大，即面积更大。
这一征像是Derman等首次报道，发现此征像是基于多普勒超声声像图上广泛描述的“静脉池”结构，他发现这些结构在MRI的HASTE序列图像上呈迂曲紊乱的管状低信号，在True-FISP序列图像上信号增高，提示其为流空的血管影。其发生机制可能为胎盘组织向肌层深部持续生长的过程中，常伴随过度增生反应，局部结构紊乱，血管迂曲、扩张。
Ueno等后来也了胎盘内见增多、增粗迂曲的血管影与胎盘植入具有明显相关性，并且通过组织病理标本观察到这些增粗的血管可能来源于子宫肌层。Derman认为胎盘植入最指标为局部异常血管出现。龙光宇等研究也发现该征像是胎盘植入间接征象中显示率最高的。
Leyendecker等认为胎盘局部隆突是诊断胎盘植入最有价值、的征象。孔德会等认为胎盘局部隆突的度、度、阳性预测值、阴性预测值均较高，但单独诊断的价值有限，结合其他征像，如同时出现胎盘异质性（T2WI低信号带），度和阴性预测值达到100%，度也较高。丁立等研究发现应用DWI序列能更好显示植入胎盘局部外凸，通过统计分析得出DWI图像较常规MRI对胎盘植入的灵敏度更高，这可能是与DWI更能反映胎盘微观改变有关。
陈永露等认为膀胱壁“帐篷”样改变是穿透型胎盘植入的性指标，但度不高。Lax等研究了17种可能与胎盘植入/穿透有关的MRI征像，得出子宫下段不规则隆起，T2WI胎盘内低信号带以及胎盘信号不均匀是性的征像。笔者认为，由于大多数相关研究都是小样本量研究，对各个征像的诊断也缺乏定量标准，主要靠医生的主观判断，所以各个研究的结果会有出入。
Aloma等通过实验得出胎盘植入的诊断很大程度上还依赖医生的经验。但是上述胎盘植入的征像都是比较的，其中只要一种征像出现时就要胎盘植入的可能，多征像联合出现时即可大大提高诊断的准确率。
产后胎盘植入的诊断除了上述一些征像外，还可以应用增强扫描，最常用的对比剂为钆对比剂。典型的胎盘植入MRI增强扫描可见植入的胎盘组织呈“花环样”、“结节样”强化。动态增强扫描胎盘组织呈持续性强化，而子宫肌层晚期才强化。朱晓曼等研究亦发现增强后胎盘组织与子宫肌层形成鲜明对比，有利于对产后胎盘植入进行诊断及分型。但由于现在还没有关于钆制剂对人类潜在毒性的长期临床随访研究结果，增强扫描并未常规应用于产前胎盘MRI成像。
MRI作为超声的有力补充，对胎盘植入的诊断价值很大，近年来应用也不断增加。林华兰等研究表明MRI与多普勒超声联用对凶险性前置胎盘合并胎盘植入诊断的度、度都显著高于MRI单独使用。笔者认为，多普勒超声和MRI对胎盘植入的诊断价值都很高，但由于超声经济、操作简便，且基层医院的磁共振设备及技术有限，超声仍为首选诊断方法。条件允许的情况下，MRI应作为常规检查方法，结合多普勒超声更有助于胎盘植入的诊断。
MRI通过多种征像诊断胎盘植入的度、度、准确性大大提高，但是在诊断过程中还是存在很多困难。例如孕晚期子宫肌层变薄，子宫壁三层结构难以辨别，胎盘与子宫分界不清，有时难以诊断是否有胎盘植入，或者难以区分胎盘粘连与浅肌层的胎盘植入，而胎盘植入的分型对选择临床治疗方法有着重要意义。不同MRI成像序列、方位及二者的优化组合是否可以获得更好的图像质量、探索更多有价值的MRI征像，需要进一步的研究。fMRI是探索胎盘功能变化的有效手段。
骈文婷等总结了多种胎盘的fMRI，如DWI和DTI反映胎盘的扩散障碍、PWI显示胎盘血流量减低、BOLD-fMRI和OE-MRI显示胎盘缺氧、MRS胎盘代谢类含量异常。fMRI技术的改进及其内涵的深入解释将有助于临床运用。
胎盘植入传统的分型标准是根据病理下胎盘植入深度，分为胎盘粘连、植入和穿透，该分类没有提及侵及范围。随着MRI诊断的逐渐普及及诊断医生经验的增加，胎盘植入的诊断率有明显的提高，更需要关心MRI检查能否提供更多关于治疗策略方面的价值。随着治疗手段不断发展，有学者认为植入范围＜50%，可以考虑对子宫行保留重建术。曾斯慧等研究中，发现植入范围＜50%的胎盘植入均保守治疗成功；1例胎盘组织穿透浆膜层但植入范围不广者也成功保留子宫。以上都说明MRI在强调胎盘植入深度的同时，也要重视植入范围，才能为产科治疗提供更理想的影像学诊断信息。