上海市卫生和计划生育委员会关于组织开展“上海市糖尿病预防与诊治服务体系”建设的通
各区卫生计生委，申康医院发展中心、有关大学，市疾病预防控制中心、市眼病防治中心、市临床检验中心、市健康促进中心，有关医疗机构:
为贯彻落实“健康中国”、“健康上海”建设和《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》目标要求，进一步健全各级医疗卫生机构在糖尿病等重点慢性病预防与诊治工作中“医防融合、协同合作”的工作机制，完善和强化本市慢性病预防、诊/救治和服务管理体系，推进实现“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，我委在依托《上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划（2015年-2017年）》组织开展“上海市代谢性疾病（糖尿病）预防与诊治服务体系建设”项目的基础上，组织制定了《上海市糖尿病预防与诊治服务体系建设方案》（以下简称“《方案》”，见附件1）。现就组织开展“上海市糖尿病预防与诊治服务体系”建设工作提出如下要求，请遵照执行。
建设上海市糖尿病预防与诊治服务体系是落实“健康中国”和“健康上海”建设、推进本市医药卫生体制的重要抓手，旨在充分整合本市医疗卫生资源，建立并完善疾病预防控制专业机构、二医疗机构和社区卫生服务中心间职责明确、衔接有序、协同合作的糖尿病预防与诊治工作机制和服务体系，促进完善预防、诊治、社区健康管理和自主管理“四位一体”融合发展的慢性病防控工作模式，努力实现“提高糖尿病知晓率、患者血糖控制率和慢性并发症检出率，减少或延缓糖尿病及其并发症的发生与发展，降低率和早死率”的工作目标，切实落实《“健康中国2030”规划纲要》提出的“糖尿病患者管理干预全覆盖”、“减少疾病发生，强化早诊断、早治疗、早康复，实现全民健康”的要求。
各区卫生计生委和有关单位应在市卫生计生委的组织领导下，按照《方案》要求，全面推进本市糖尿病预防与诊治服务体系建设。
1.成立“上海市糖尿病预防与诊治指导中心”。该中心作为糖尿病临床诊治的技术支持机构，制订本市糖尿病临床预防、筛查与诊治的相关市级标准与规范，组织开展技术培训、质量控制与管理，建立糖尿病专病信息系统。
2.加强综合性医院糖尿病诊治规范化建设。综合性医院按照《糖尿病规范诊治中心建设标准》（见附件2）加强规范化建设，落实规范诊治与转诊，开展糖尿病临床筛查。鼓励综合性医院结合区域医联体、专科医联体、专科联盟等建设，向联合体相关医疗机构和社区卫生服务中心提供培训和技术指导。鼓励综合性医院打造成为区域性糖尿病规范诊治中心。鼓励开设眼科的医院加强糖尿病眼病防治能力建设，开展糖尿病眼部并发症远程诊断和糖尿病眼病规范诊治（机构建设标准见附件3）。
3.建设“区级糖尿病规范诊治中心”。各区卫生计生委选择区中心医院或辖区综合性医院作为“区级糖尿病规范诊治中心”（标准见附件2），向对应社区卫生服务中心提供培训和技术指导，开展临床筛查、诊治和规范转诊。“区级糖尿病规范诊治中心”应具备开展糖尿病眼部并发症远程诊断、接受社区卫生服务中心转诊的糖尿病眼病患者的能力（机构建设标准见附件3）。鼓励加强辖区内开设眼科的其他二级医院的糖尿病眼病防治能力建设，开展糖尿病眼部并发症远程诊断和糖尿病眼病规范诊治。
市、区疾病预防控制专业机构、眼病防治机构和社区卫生服务中心按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《上海市社区健康管理工作规范慢性病综合防治（2017年版）》《国家基层糖尿病防治管理指南》要求，进一步明晰工作职责、任务、内容与要求，依托“上海市健康管理云平台”（以下简称“上海健康云”）落实糖尿病全程健康管理，支撑开展自主健康管理。
1.市疾病预防控制中心和市眼病防治中心制订完善糖尿病社区防治管理等技术规范和标准，组织开展疾病和因素监测，开展培训指导、质量控制和效果评估，建立相关糖尿病信息管理平台。
2.区疾病预防控制中心和眼病防治机构指导社区开展糖尿病健康管理，开展糖尿病监测和信息采集管理，落实质量控制和效果评估。
3.社区卫生服务中心按照规范、指南要求及诊疗规范，实施糖尿病社区健康管理。包括开展人群糖尿病防治健康教育，高危人群筛查干预，患者和前期人群随访管理、并发症筛查、规范诊治和转诊等。
4.各级各类医疗卫生机构在临床诊疗服务过程中，加强对糖尿病及其慢性并发症病例的筛查与诊治，实施规范转诊，开展糖尿病防治的健康教育。
1.建立糖尿病预防与诊治“医防融合”的工作机制。市疾病预防控制中心、市糖尿病预防与诊治指导中心和市眼病防治中心要加强协同、紧密合作，共同优化糖尿病预防与救治的服务流程，加强对区级糖尿病规范诊治中心、社区卫生服务中心和其他医疗卫生机构的业务指导、技术支持与服务，共同落实业务协同和信息衔接，形成全程有序的糖尿病防治服务与管理体系，切实提升本市糖尿病防治服务的效率和效果。鼓励综合性医院依托医疗联合体加强对联合体内其他医疗机构及社区卫生服务中心的培训和技术支持。
2.完善糖尿病分级诊疗、双向转诊工作机制。依托本市“111”分级诊疗模式，依据《方案》要求，综合性医院、区级糖尿病规范诊治中心及社区卫生服务中心按照职责定位，各司其职，细化转诊要求和流程，完善符合需求、便捷的双向转诊机制，落实糖尿病全程管理。社区卫生服务中心将符合转诊条件的糖尿病患者优先转诊至糖尿病规范诊治中心。规范诊治中心落实对社区卫生服务中心转诊糖尿病患者的诊治，并将治疗方案明确、病情稳定的患者转回社区卫生服务中心。社区卫生服务中心负责患者的维持治疗和健康管理。各级各类医疗机构经告知同意后将临床筛查和诊疗中发现的糖尿病前期及患者推送至社区卫生服务中心接受健康管理。
3.强化信息化支持工作机制。任弼时简历以上海市健康信息网为基础，依托“上海健康云”平台，建立并完善糖尿病及并发症筛查、登记、诊治、转诊和随访的信息管理工作机制，促进各级各类医疗机构将筛出的糖尿病高危人群和明确诊断的糖尿病前期人群及患者推送至社区卫生服务中心接受健康管理。应用“上海健康云”服务，辅助医务人员实施健康管理，支撑自主健康管理，并向糖尿病患者及高危人群提供更多智能、便捷的服务。
（一）各区卫生计生委和各有关单位应不断提高认识，将实施本市糖尿病预防与诊治服务体系建设作为落实“健康中国”、“健康上海”建设和落实国家和本市医药卫生体制任务与要求，进一步加强本市公共卫生服务体系建设的重要工作内容，纳入本辖区、本单位慢性非传染性疾病综合防控整体工作。应目标、需求和问题导向，不断探索和完善适应社会对糖尿病预防与诊治服务需求的工作机制与服务模式，进一步整合优化医疗卫生服务资源，完善服务流程与规范，提高服务能力与水平，提升社会对优质、高效、便捷卫生服务的获得感。各区卫生计生委应结合社区卫生服务综合、家庭医生签约服务和分级诊疗制度建设等工作落实辖区糖尿病预防与诊治服务体系建设任务与要求，明确将糖尿病社区健康管理作为家庭医生签约服务的主要内容；按照《上海市社区健康管理工作规范慢性病综合防治（2017年版）》进一步细化糖尿病社区健康管理的目标和指标要求，调整优化社区卫生服务中心标化工作量；加强绩效考核，发挥绩效工资和家庭医生签约服务费的正向激励作用。
（二）各级卫生计生行政部门应建立健全组织管理体系，切实加强对糖尿病预防与诊治体系建设工作的组织与领导。市卫生计生委组织成立“上海市糖尿病预防与诊治服务体系专家委员会”（见附件4），为规范糖尿病预防与诊治服务、推进体系建设提供技术支持。各区卫生计生委和相关单位应进一步明确职责分工，各司其责，保障投入，规范糖尿病预防与诊治服务。各区卫生计生委应研究制定辖区工作实施方案，加强区级糖尿病规范诊治中心、相关疾病预防控制专业机构和社区卫生服务中心建设，组织辖区有关医疗卫生机构按照要求全面开展筛查、转诊和服务管理等工作。要按照《方案》和《关于组织开展上海健康云平台建设与应用的通知》等要求，切实落实糖尿病预防与诊治服务体系建设的信息化支撑，重点做好公共卫生信息系统的升级，以及糖尿病专病信息系统和上海市居民眼健康管理信息系统的推广应用，促进实现糖尿病防治信息的互联互通和综合利用。各级各类医疗机构应按照糖尿病预防与诊治服务要求，建设完善糖尿病防治管理相关信息系统，促进糖尿病规范诊治和有序转诊。
各级各类医疗卫生机构应进一步规范和加强对相关医务人员糖尿病预防、诊治及健康管理等专业技能的培训，切实提高医务人员对本市糖尿病预防与诊治服务体系建设重要性的认识，提高糖尿病防治能力。有关医务人员应高度重视糖尿病的早发现和慢性并发症筛查，全面推进落实糖尿病社区筛查、临床筛查和糖尿病患者社区健康管理等工作。
各区卫生计生委和各单位应广泛开展糖尿病防治核心知识的宣传和教育，把握正确的导向，充分运用群众喜闻乐见的形式，提高社会对糖尿病及其慢性并发症的认识，积极“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”等健康生活与方式，引导和支持社会尤其是糖尿病及其并发症患者规范、自主开展健康管理。应扩大糖尿病预防与诊治体系建设和糖尿病防治成效宣传的声势和溢出效应，努力营造糖尿病防治“主导、部门协作、自主，全社会共同参与”的良好社会支持与氛围。
糖尿病已成为影响人类健康的全球重要公共卫生问题。不仅严重影响了患者的质量，而且给社会及家庭带来了沉重的经济负担。中国已经成为世界上糖尿病患者人数最多的国家。近年来本市的糖尿病患病率明显增长，患病人数约250万。糖尿病对健康的危害主要是长期慢性高血糖所致的多种慢性并发症(视网膜、肾脏、周围神经及外周血管病变)，可引起失明、肾衰竭、脑血管意外、心肌梗死、截肢等严重后果。每位糖尿病患者年直接卫生费用糖尿病患者的3.38倍。而伴有微血管和大血管并发症的糖尿病患者的年度直接医疗费用比没有并发症的患者高4-5倍。
充分整合本市预防与医疗卫生资源，建立并完善疾病预防控制专业机构、二医疗机构和社区卫生服务中心间职责明确、衔接有序、协同合作的糖尿病预防与诊治工作机制和服务体系，开展糖尿病早期筛查和有序分诊、规范化诊疗和随访、健康教育、因素干预，向居民提供糖尿病预防与诊治全程服务，逐步实现糖尿病患者健康管理全覆盖，切实提高本市糖尿病知晓率、血糖控制率和慢性并发症检出率，减少或延缓糖尿病及其并发症的发生与发展，降低率和早死率，提高健康水平。
1.加强糖尿病防治能力建设。组织开展糖尿病专科医务人员培养，提升医务人员尤其是全科医生糖尿病及其并发症防治能力，充实社区糖尿病防治队伍。加强社区糖尿病检测能力标准化建设，全市所有社区卫生服务中心具备标准化检测能力。
2.开展社区糖尿病防治服务。到2020年，糖尿病知晓率提高10%；社区管理糖尿病患者规范管理率达到80%，血糖控制达标率（糖化血红蛋白7.0%）提高20-30%；社区管理糖尿病患者慢性并发症筛查率提高10-30%；糖尿病眼部并发症规范管理率达到70%。
3.加强健康教育，提高社会对糖尿病防治的意识与知识知晓率。到2020年，本市糖尿病知识知晓率超过75%。
以上海市第六人民医院为基础、上海市糖尿病预防与诊治服务体系专家委员会为依托，建立“上海市糖尿病预防与诊治指导中心”。作为本市糖尿病规范诊治的技术支持核心，组织制定本市糖尿病及其并发症诊治、临床筛查以及患者转诊标准等技术规范和方案；组织制定本市糖尿病规范诊治中心建设标准；组织制定全科医生和糖尿病建设标准和方案；组织开展市级糖尿病预防和治疗培训；组织开展全市糖尿病诊治技术指导和质量控制；指导开展糖尿病及其慢性并发症临床筛查、诊治及规范转诊等。会同市临床检验中心开展社区卫生服务中心糖尿病检测能力标准化建设。制定基于市民电子健康档案的糖尿病专病信息标准，建设基于居民电子健康档案的糖尿病专病信息系统，建立与本市公共卫生信息管理平台信息交换机制，实现糖尿病防治信息的互联互通和综合利用。
（1）加强综合性医院糖尿病诊治规范化建设。本市综合性医院按照“糖尿病规范诊治中心建设标准”落实糖尿病诊治规范化建设，规范开展糖尿病及其慢性并发症临床筛查、诊治与转诊。鼓励综合性医院结合区域医联体、专科医联体、专科联盟等建设，面向联合体内医疗机构和社区卫生服务中心，组织开展糖尿病诊治相关培训做好技术指导和质量控制等。鼓励综合性医院应用糖尿病综合防治管理信息系统，落实糖尿病专病系统与公共卫生信息管理平台的对接，通过居民电子健康档案实现糖尿病防治信息的互联互通和综合利用。鼓励综合性医院打造成为区域性糖尿病规范诊治中心。鼓励开设眼科的医院加强糖尿病眼病防治能力建设，开展糖尿病眼部并发症远程诊断和糖尿病眼病规范诊治。
（2）“区级糖尿病规范诊治中心”建设。各区选择1-2家区中心医院或辖区综合性医院建设“区糖尿病规范诊治中心”。“区级糖尿病规范诊治中心”组织开展面向社区卫生服务中心的糖尿病及其并发症诊治技术指导和质量控制；开展糖尿病及其慢性并发症临床筛查、诊治及规范实施糖尿病患者转诊服务等。开展糖尿病眼部并发症远程诊断，接受区社区卫生服务中心转诊的糖尿病眼病患者。应用糖尿病综合防治管理信息系统，落实糖尿病专病系统与公共卫生信息管理平台的对接，通过居民电子健康档案实现糖尿病防治信息的互联互通和综合利用。
（1）市疾病预防控制中心。作为全市糖尿病预防和控制的技术支持核心，组织修订糖尿病社区防治服务技术规范，指导各区开展社区糖尿病及糖尿病前期人群的随访、干预、健康教育工作，并进行质量控制和效果评估；组织制定基于市民电子健康档案的糖尿病管理信息标准，建设糖尿病公共卫生信息管理平台，做好糖尿病专病系统与公共卫生信息管理平台的对接，实现数据的互联互通和综合利用；组织开展糖尿病及其因素监测；组织制定糖尿病早发现工作方案，组织各区开展社区糖尿病高危人群早发现和干预工作，并进行质量控制和效果评估；组织制定糖尿病非药物干预工作方案，组织各区开展糖尿病防治适宜技术评估和推广等；组织开展市级糖尿病防治服务培训和技术指导。
（2）上海市眼病防治中心。负责组织制订糖尿病眼部并发症筛查和健康管理技术规范，指导社区开展糖尿病眼病筛查、转诊、随访和健康教育，开展质量控制和效果评估；组织建设眼病防治信息管理平台，落实与糖尿病专病系统及公共卫生信息平台的互联互通和综合利用；组织开展市级糖尿病患者眼健康管理服务培训和技术服务。
（3）区疾病预防控制中心（眼病防治机构）。组织指导社区开展高危人群登记、早发现、糖尿病及糖尿病前期人群的随访管理工作，并进行质量控制和效果评估；组织开展辖区糖尿病监测和信息采集管理工作；按照糖尿病管理信息标准，修订辖区基于居民电子健康档案的糖尿病管理信息系统；组织开展区级糖尿病防治服务培训和技术指导。
（4）社区卫生服务中心。组织开展糖尿病防治的人群宣传教育；组织开展糖尿病高危人群登记、早发现及干预工作；开展糖尿病及糖尿病前期人群建档和随访管理工作；组织开展糖尿病及糖尿病前期人群并发症筛查和诊治；规范实施糖尿病患者转诊服务；接受上级疾病预防控制机构和规范诊治中心的培训和技术指导；应用公共卫生信息平台的糖尿病管理信息系统，实现数据的互联互通和综合利用。
（5）其他医疗卫生机构。开展糖尿病防治健康教育；将糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者及其相关并发症早发现以及随访、干预和健康教育等工作与日常门诊、健康体检等临床诊疗服务相结合，增强医疗机构参与糖尿病防治服务的意识，提高糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者临床筛查的比例。
组织本市预防、临床、检验和信息等相关学科专家建立“上海市糖尿病预防与诊治服务体系专家委员会”，提供糖尿病防治咨询，论证专业技术培训方案、参与项目质量控制和督导等。
各级疾病预防控制机构（眼病防治机构）、健康教育机构、综合性医疗机构、社区卫生服务中心等加强糖尿病防治核心知识的健康教育，针对糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者等重点人群以及市民群众，以社区、医院等为重点，发挥宣传和平台优势，开展糖尿病防治的健康教育,健康生活与生活方式。
市疾病预防控制中心定期组织开展本市糖尿病及其相关因素流行病学调查，及时掌握本市糖尿病患病趋势、相关因素以及防治状况等分布情况。市眼病防治中心组织开展糖尿病眼病的监测和流行病学调查工作。结合卫生信息化建设，开展新诊断糖尿病患者信息收集和管理工作。依托“上海健康云”，按照糖尿病患者信息采集要求，将各级医疗机构新诊断的糖尿病患者相关信息推送至公共卫生信息平台“基于居民电子健康档案”的糖尿病管理控制信息系统，社区卫生服务中心负责对相关信息进行核实建档。
（1）患者早发现。通过主动筛查与被动筛查相结合的策略，尽早发现糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者。新诊断和新发现的糖尿病和糖尿病前期人群纳入糖尿病防治社区管理，相关信息由患者发现机构录入糖尿病管理控制信息系统。
a.社区筛查。社区卫生服务中心在居民健康档案的基础上，通过多种渠道扩大对社区糖尿病高危人群登记和筛查。社区筛查方法按关工作规范执行。
b.临床筛查。综合医院和社区卫生服务中心在日常门诊、健康体检等临床诊疗服务中，对具有糖尿病相关临床症状以及因素的对象开展糖尿病防治健康教育，并动员其接受糖尿病临床筛查。
c.患者主动登记。居民在“上海健康云”上主动登记相关因素和临床症状等，开展健康评估，由社区卫生服务中心或其它医疗卫生机构提供相关服务。
（2）慢性并发症筛查。各级各类医疗机构根据上海市糖尿病预防与诊治指导中心和上海市眼病防治中心制定的技术方案，做好糖尿病患者的慢性并发症筛查工作。
社区卫生服务中心按关工作规范要求，对糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者开展建档和随访管理。
糖尿病患者到糖尿病规范诊治中心就诊时，医务人员对其进行规范化的诊治和控制效果评估（代谢指标、血糖），并在年内的第一次就诊时对年内未进行慢性并发症筛查（眼病、肾病、足病、周围神经病变）的患者实施慢性并发症筛查。
按照国家卫生计生委办公厅《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔2015〕1026号）和《关于印发糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案的通知》（国卫办医函〔2017〕280号）的和国家相关指南要求对患者实施双向转诊。市糖尿病预防与诊治指导中心和市眼病防治中心制定本市糖尿病转诊的技术方案。
社区卫生服务中心将符合转诊条件的糖尿病患者优先转诊至糖尿病规范诊治中心。规范诊治中心负责转诊的糖尿病患者的诊治，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回社区卫生服务中心进行管理。社区卫生服务中心负责患者的维持治疗和健康管理。各级各类医疗机构经告知同意后将临床筛查和诊疗中发现的糖尿病前期及患者推送至社区卫生服务中心接受健康管理。
市、区卫生计生委加强组织和领导，统筹协调综合性医疗机构、公共卫生专业机构、社区卫生服务中心以及其他相关医疗卫生单位，共同实施上海糖尿病预防与诊治服务体系建设和糖尿病预防与规范诊治工作，并落实必要的人、财、物保障。要加强社区卫生服务中心糖尿病眼部并发症筛查服务能力，落实眼部并发症筛查与诊疗服务硬件配套建设。配置电脑验光仪、免散瞳眼底相机等糖尿病眼部并发症适宜筛查设备；区定点医疗机构眼科应加强糖尿病眼病诊疗服务能力建设，配置符合项目要求的硬件设施，以有效提供远程诊断和激光光凝手术等糖尿病眼病诊疗服务。
市卫生计生委对本市的糖尿病信息化建设工作实施统一领导和管理，协调各级医疗机构按要求建立、或完善糖尿病防治信息化系统。各区卫生计生委负责辖区内糖尿病信息化工作的组织领导和管理。依托“上海健康云”构建基于居民电子健康档案的糖尿病预防与诊治信息构架，建立标准统一、资源共享、互联互通、完备安全的市级糖尿病预防与诊治信息平台，实现“两级平台、联动”的数据管理模式。根据糖尿病防治信息化实际情况和业务发展需要，在巩固和提升既往建设的基础上，建设基于健康档案的新诊断糖尿病患者信息采集、糖尿病高危人群登记和筛查、糖尿病慢性并发症筛查、糖尿病双向转诊信息系统；建设推广糖尿病患者眼健康管理信息系统和人工智能辅助诊断系统。在市疾病预防控制中心、市糖尿病预防与诊治指导中心、市眼病防治中心、区疾病预防控制中心（眼病防治机构）、区级糖尿病规范诊治中心和社区卫生服务中心等机构实现信息化应用。
市糖尿病预防与诊治指导中心会同市疾病预防控制中心、市眼病防治中心负责组织开展全市糖尿病临床和防治工作的标准化培训。相关医疗机构要加强医务人员，尤其全科医生和糖尿病糖尿病预防与诊治的规范化培训，探索培养糖尿病队伍建设，提升糖尿病防治能力和水平。要进一步加强社区检测能力标准化建设。市临床检验质量控制中心发挥质控平台作用，制定本市社区糖尿病相关检测标准，加强社区卫生服务中心糖尿病及其并发症检测质量管理和标准化工作。开展社区卫生服务中心检验人员检测质量和专业培训，提高理论水平和操作技能，推进检验操作程序规范化。开展社区卫生服务中心糖尿病及其并发症检测项目的质量控制，通过室内质控、室间质评和正确度验证计划，及时发现问题，并实施有效的纠正措施，整体提升本市糖尿病检测质量水平。
1.设有内分泌专科或糖尿病专科的病房、门诊，有糖尿病及其慢性并发症的多学科诊治团队，以及专科。
（2）糖尿病视网膜病变检查：免散瞳眼底机、光学相干断层成像仪（OCT）、荧光造影、激光光凝术治疗设备、玻璃体切割手术设备、抗VEGF药物球内注射所需场所及设备等；
（6）其他化验指标：估算肾小球滤过率（eGFR）及尿白蛋白/尿肌酐筛查糖尿病肾病，各类生化、免疫、微生物等常规项目的检测。
1.设有眼科，设置眼底病阅片小组，眼科副主任及以上医师担任阅片小组负责人，配有2-3名固定的眼科医生负责阅片。
3.安装并应用“远程阅片系统”和“糖尿病眼病患者诊疗信息系统”，能够及时采集糖尿病眼病患者复诊等信息。
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