高龄糖尿病孕妇的妊娠结局及应对策略
属马的今年多大妊娠期间的糖尿病包括糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病两种，均可引起母儿不良结局，需要规范的管理和干预。随着“二孩政策”的全面实施，高龄孕妇（≥35岁）逐渐增多。本文就高龄糖尿病孕妇的妊娠结局及处理对策进行讨论。
妊娠期间的糖尿病包括两种情况，一种是妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，另一种是妊娠后首次发生的糖尿病，称为妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，M)，糖尿病孕妇中90%以上为M。M可导致妊娠期高血压疾病、羊水过多、巨大儿、肩难产、畸形、自然流产、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症等不良结局,同时增加母儿远期并发症的风险，如母代2型糖尿病及子代肥胖,糖耐量异常,心血管系统疾病等。随着生活水平的提高及饮食结构的改变，我国M发病率高达18.9%。高龄是M的高危因素，妊娠年龄越大，患M的风险越高。目前，全球都在面临生育年龄推迟的问题，而我国随着“二孩政策”的全面实施，高龄孕妇增多的问题将会更加严重，并严重影响母儿预后。
高血糖导致微血管病变，使小血管内皮增厚，管腔变窄，易发生妊娠期高血压疾病。研究显示，M孕妇发生妊娠期高血压的几率M孕妇的2倍，发生子痫前期的几率M孕妇的3倍。高龄孕妇随着年龄的增加，血管弹性变差，血液黏稠度增加，血管逐渐发生粥样硬化等病变，高龄M孕妇发生妊娠期高血压疾病的风险更大。
M患者巨大儿、羊水过多等发生率增高，这些都是产后出血的高危因素，而高龄也是产后出血的高危因素。研究显示，高龄经产妇产后出血的发生率是年轻经产妇的6.3倍。高龄孕妇随着年龄的增长，子宫肌层的收缩功能逐渐下降，且高龄孕妇孕产次数多，前置胎盘等发生率亦增加，均使产后出血的可能性增加。
高龄M患者易发生胎膜早破，原因有以下几点：（1）抵抗力下降，易合并泌尿生殖系统感染，细菌经生殖道上行可造成羊膜感染，导致胎膜早破；（2）M患者巨大儿及羊水过多的发生率增高，胎膜早破风险亦增加；（3）高龄孕妇宫颈组织弹性减弱，发生胎膜早破的风险增加。文献报道，高龄M患者未足月胎膜早破的发生率明显增加，但高龄M患者足月胎膜早破发生率与适龄M患者相比无明显差异，可能是高龄孕妇剖宫产率较高，避免了一部分足月胎膜早破的发生。
高龄孕妇亚临床甲状腺功能减退、心率失常、贫血、高脂血症等内科疾病的发生率亦增加，均可影响M母儿预后。M常见的并发症还包括羊水过多，但目前尚未发现高龄孕妇羊水过多发生率增加的相关文献。高龄糖尿病尤其是糖尿病合并妊娠对母亲结局的影响还需进一步大样本多中心的研究。
流产多见于糖尿病合并妊娠的孕妇。妊娠早期高血糖可使胚胎器官分化异常，影响胎儿发育，严重者可导致胎儿畸形、停止发育或流产。此外，随着年龄增大，高龄孕妇的卵巢功能下降，卵子易发生畸变，染色体不分离机会增加，胎儿染色体畸变率增高。但也有研究报道，高龄孕妇足月新生儿畸形率与适龄孕妇相比并无差异，可能与高龄糖尿病患者妊娠早期发生流产或妊娠中期发现胎儿异常引产有关。
羊水过多、高龄孕妇子宫颈机能下降均是早产的因素，而高龄孕妇合并妊娠期高血压疾病、前置胎盘等不仅易导致医源性早产，更加重了高龄糖尿病孕妇发生早产的风险。
研究显示，M发生巨大儿的几率为25%～40%，而高龄孕妇因胰岛素抵抗、运动较少等原因发生巨大儿的几率更高。巨大儿使肩难产发生率、产伤发生率、剖宫产率增加。
高血糖引起微血管病变，影响胎盘血供，可导致胎儿生长受限，常见于糖尿病合并妊娠的孕妇。有文献报道，高龄孕妇发生胎儿生长受限的几率亦增加，故高龄糖尿病孕妇的胎儿受糖尿病及高龄双重影响。
糖尿病合并妊娠患者以及未能及时诊治的M患者易发生酮症酸中毒，将引起胎儿缺氧，严重者导致胎死宫内。研究显示，孕妇年龄＞40岁，死胎的发生率明显增加。
糖尿病对新生儿的影响还包括新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿高胆红素血症等。高龄孕妇因胰岛素受体亲和力下降、肥胖等原因导致胰岛素性下降，高胰岛素血症更加严重，加重上述并发症的发生。
现我国采用2010年美国糖尿病学会(America Diabetes Association，ADA)发表的妊娠期糖尿病诊断标准：75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）空腹、服糖后1 h、2 h血糖的诊断界值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为M。具有M高危因素（肥胖、糖尿病家族史、不良孕产史、巨大儿分娩史等）的孕妇除常规24～28周行75 g OGTT外，最好在初次产前检查时行空腹血糖检测，及早了解有无糖尿病。2016年ADA糖尿病诊疗标准未对M的诊断提出更新，目前尚无文献提出对高龄孕妇实行更严格的M诊断标准。
妊娠前糖尿病已确诊者孕期诊断容易。若孕前从未做过血糖检查，首次产前检查时需明确是否合并糖尿病。妊娠早期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为孕前糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L；75 g OGTT，服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L；伴有典型高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1 mmol/L。
糖尿病孕妇妊娠前应将血糖控制在适当水平。2016 ADA指南提出：孕前1型或2型糖尿病女性血糖控制目标为餐前血糖≤5.0 mmol/L；餐后1 h血糖≤7.2～7.8 mmol/L；餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L，并根据临床经验和个体化血糖控制，不必过于严格。孕前糖化血红蛋白＜6.5%最佳。审查用药清单避免使用潜在的致畸药物（如血管紧张素酶剂、他汀类药物），以及全面的眼科检查。
一旦诊断为M或糖尿病合并妊娠，要加强血糖的监测，将血糖尽早控制在目标范围内。我国现采用第五届国际妊娠糖尿病研讨会推荐的妊娠期血糖控制标准：空腹或三餐前血糖为3.3～5.3 mmol/L，餐后2 h为4.4～6.7 mmol/L，夜间血糖不低于4.4 mmol/L，全天无低血糖表现。ADA（2016）糖尿病诊疗标准指出，妊娠早期，在没有明显低血糖的情况下，糖化血红蛋白控制目标是6%～6.5%，＜6%可能最佳，但若需要防止低血糖，目标可能会放松，为＜7%；妊娠中晚期，糖化血红蛋白＜6% 时大于胎龄儿发生风险最低。M的干预措施首选饮食干预和运动干预，大多数可使血糖达标，不能达标的M孕妇及糖尿病合并妊娠孕妇，给予药物干预。
目标是为了母婴必需营养的基础上维持正常血糖水平，同时预防酮症，正常的体重增长。实行少食多餐的原则，分6餐，早餐摄入10%～15%热卡，午餐和晚餐各30%，每次加餐（共3次）可各占5%～10%。同时根据美国医学研究院（Institute of Medicine, IOM）提出的孕期应按孕前体质量指数进行体重管理。
运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，根据患者自身情况制定运动方案，每餐30 min后进行一种低至中等强度的有氧运动对母儿无不良影响，可自10 min开始，逐步延长至30 min，心率保持在120次/min以内。
糖尿病孕妇的血糖应由糖尿病专家及产科医师共同管理。ADA（2016）糖尿病诊疗标准指出：胰岛素在美国推荐作为 M 治疗的一线药物，随机对照试验支持二甲双胍和格列本脲治疗 M 的有效性和短期安全性，这两种药物均属于妊娠 B 类药物。
目前在我国，胰岛素仍然是糖尿病孕妇首先推荐的降糖药物，二甲双胍和格列本脲均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。在干预过程中注意孕妇血糖、酮体、糖化血红蛋白等的监测，注意胎儿畸形的检查，包括孕早期超声检查，孕中期产前诊断检查；妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意胎儿中枢神经系统和心脏的超声检查，有条件者行胎儿超声心动图检查；注意胎儿发育及羊水情况；需要应用胰岛素者，孕32周起行无应激实验。
高龄、糖尿病并不是剖宫产手术指征，但高龄可导致M患者剖宫产率明显上升，高龄糖尿病患者剖宫产率明显上升主要和以下因素有关。
高龄孕妇子宫肌层老化、缩宫素受体的下降、骨盆关节松弛度差、宫颈中纤维组织弹性差等导致产程延长；妊娠合并症及并发症（如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、前置胎盘等）增多导致剖宫产率上升。
产科临床干预阈值的降低。高龄孕妇往往有妊娠合并症及并发症，特别是采用辅助生殖技术受孕者，对优生优育期望过高，产科医生放宽社会因素的剖宫产指征。
临床上对于血糖控制良好且无产科手术指征的高龄糖尿病患者，应积极进行个体化心理护理，在产妇及家属高度知情同意的基础上鼓励产妇进行试产，并随时监测胎儿宫内情况，当产妇发生难产、产程延长、胎儿宫内窘迫等紧急情况时，需及时行剖宫产终止妊娠，并适当放宽剖宫产指征。
母乳喂养不仅可使婴儿直接从母亲获得营养和免疫力，同时可以减少M孕妇未来发生2型糖尿病的风险。
产后第 6～12 周再次行OGTT筛查，血糖正常后也应每 1～3 年进行筛查；检查频率与患者的家族史、孕前体质量指数以及孕期使用胰岛素或口服降糖药物等因素相关。
综上所述，高龄和糖尿病易对孕妇及围产儿造成不良结局，糖尿病合并妊娠患者母儿风险更高。医务人员应认识高龄妊娠糖尿病的特殊性，对于血糖控制良好且无产科手术指征的患者，在充分知情同意下尽量鼓励试产，必要时适当放宽剖宫产指征。