孕前和孕期保健指南(2018
孕前和孕期保健指南(2018)_临床医学_医药卫生_专业资料。孕前和孕期保健指南 （2018）——第一部分作者：中华医学会妇产科学分会产科学组 医务科整理 保健的重要性?孕前保健（preconception care）和孕期保健（prenatal c
孕前和孕期保健指南 （2018）——第一部分作者：中华医学会妇产科学分会产科学组 医务科整理 保健的重要性?孕前保健（preconception care）和孕期保健（prenatal care）是降低孕产妇和 围产儿并发症的发生率及死亡率、减少出生缺陷的重要措施。通过规范化的孕期 保健和产前检查，能够及早防治妊娠期合并症及并发症，及时发现胎儿异常，评 估孕妇及胎儿的安危，确定分娩时机和分娩方式，保障母儿安全 修改背景?2011年，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了《孕前和孕期 保健指南（第1版）》[1]，这是我国制定的适宜我国国情的第1部“孕前和孕期保健指 南”，通过该指南在全国的实施和推广，对规范我国的孕前检查和产前检查方案起到 了重要的作用[2]。近年来，由于对产前检查的方案又有了新的认识，特别是产前筛查 相关技术的快速发展，为此，产科学组决定在《孕前和孕期保健指南(第1版)》的基 础上，参考美国[3-4]、英国[5]、[6]和WHO[7-8]等发布的孕前和孕期保健指南，并 遵循《中华人民国母婴保健法》、国家卫生和计划生育委员会发布的相关管理办 法和技术规范[9-12]，同时也考虑了卫生经济学的要求，制定了《孕前和孕期保健指南 （2018）》。本指南的内容包括：健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目 （分为必查项目和备查项目）。其中健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必 查项目适用于所有的孕妇，有条件的医院或有指征时可开展备查项目。同时，本指南 制定了简要表格，便于临床医师使用时快速参考。本指南仅适用于单胎妊娠、无妊娠 并发症和合并症的孕妇。 孕前保健（孕前3个月）?孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况，减少或消除导致出生缺陷 等不良妊娠结局的风险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质，是孕期保 健的前移。 一、健康教育及指导? ? ? ? ? ? ? ? ? ?遵循普遍性指导和个体化指导相结合的原则，对计划妊娠的夫妇行孕前健康教育及指 导，主要内容包括： （1）有准备、有计划地妊娠，尽量避免高龄妊娠。 （2）合理营养，控制体质量增加。 （3）补充叶酸0.4~0.8 mg/d[13-14]，或含叶酸的复合维生素[14]。既往生育过神经管缺 陷（NTD）儿的孕妇，则需每天补充叶酸4 mg[13-14]。 （4）有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应予以评估并指导。 （5）合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。 （6）避免接触生活及职业中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、 砷、农药等），避免密切接触宠物。 （7）改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高强度的工 作、高噪音和家庭。 （8）保持心理健康，解除压力，预防孕期及产后心理问题的发生。 （9）合理选择运动方式 二、常规保健（针对所有计划妊娠的夫妇）?? ? ? ?1. 评估孕前高危因素：（1）询问计划妊娠夫妇的健康状况。 （2）评估既往慢性疾病史、家族史和遗传病史，不宜妊娠者应及时告之。 （3）详细了解不良孕产史和前次分娩史，是否为瘢痕子宫。 （4）生活方式、饮食营养、职业状况及工作、运动（劳动）情况、家庭暴 力、人际关系等。 2. 体格检查： （1）全面体格检查，包括心肺听诊； （2）测量血压、体质量，计算体质指数（BMI）； （3）常规妇科检查。? ? ? ? 三、必查项目? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?包括以下项目[9-10]： （1）血常规； （2）尿常规； （3）血型（ABO和Rh血型）； （4）肝功能； （5）肾功能； （6）空腹血糖水平； （7）HBsAg筛查； （8）梅毒血清抗体筛查； （9）HIV筛查； （10）地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地区）[3-5，8， 15-16]。 四、备查项目? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?包括以下项目： （1）子宫颈细胞学检查（1年内未查者）； （2）TORCH筛查[1-6，9-10]； （3）分泌物检查（常规检查，及淋球菌、沙眼衣原体检查）[1-6，9-10]；（4）甲状腺功能检测[17-18]； （5）75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），针对高危妇女[3，19-20]； （6）血脂水平检查[1，3]； （7）妇科超声检查； （8）心电图检查； （9）X线]。 孕期保健?孕期保健的要求，是在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目。产前检 查的时间安排，要根据产前检查的目的来决定[1-6]。 一、产前检查的次数及孕周? ? ? ? ? ?1. 健康教育及指导： （1）流产的认识和预防[1]。 （2）营养和生活方式的指导（卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作）[21]。根据孕 前BMI，提出孕期体质量增加[22-23]，见表1。 （3）继续补充叶酸0.4~0.8 mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生 素[13-14]。 （4）避免接触有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免 密切接触宠物。 （5）慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。??（6）改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高强度的工 作、高噪音和家庭。（7）保持心理健康，解除压力，预防孕期及产后心理问题的发生。 2. 常规保健：?? ?（1）建立孕期保健手册。（2）仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期。 （3）评估孕期高危因素。孕产史（特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死 产史），生殖道手术史，有无胎儿畸形或幼儿智力低下，孕前准备情况，孕妇及 配偶的家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症，如：慢性高血压、心脏病、糖 尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和疾病等，及时请相关学 科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠继续妊娠者，评估是 否转诊。本次妊娠有无出血，有无可能致畸的因素。 （4）全面体格检查，包括心肺听诊，测量血压、体质量，计算BMI[22]；常规妇科 检查（孕前3 个月未查者）[1,5]；胎心率测定（多普勒听诊，妊娠12周左右）。? 3. 必查项目：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（1）血常规； （2）尿常规； （3）血型（ABO和Rh血型）； （4）肝功能； （5）肾功能； （6）空腹血糖水平； （7）HBsAg 筛查[24-27]； （8）梅毒血清抗体筛查[12]； （9）HIV筛查[1-6，25]； （10）地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地区）[8，15-16]。 （11）超声检查。在孕早期（妊娠6～8周）行超声检查，以确定是否为宫内妊娠及孕周、胎儿是 否存活、胎儿数目、子宫附件情况。 4. 备查项目：? ? ? ? ? ? ? ? ?（1）丙型肝炎（HCV）筛查[1，4-5，25]。 （2）抗D 滴度检测（Rh 血型阴性者）[1-4]。 （3）75 gOGTT（高危孕妇）[19-20]。 （4）甲状腺功能检测[17-18]。 （5）血清铁蛋白（血红蛋白110 g/L者）[28]。 （6）结核菌素（PPD）试验（高危孕妇）[4]。 （7）子宫颈细胞学检查（孕前12个月未检查者）[1-4]。 （8）子宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体(高危孕妇或有症状者)[1-4]。 （9）细菌性病（BV）的检测（有症状或早产史者）[29]。??（10）胎儿染色体非整倍体异常的孕早期(妊娠10~13 周+ 6)母体血清学筛查[妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）和游离βhCG][30-33]。注意事项：空腹；超声检查确定孕周；确定抽血当天的体质量。（11）超声检查：妊娠11~13 周+ 6 测量胎儿颈部透明层（nuchal translucency，NT）的厚度；核定孕周；双胎妊娠还需 确定绒毛膜性质[34-35]。NT的测量按照英国胎儿医学基金会标准进行（超声医师需要经过严格的训练并进行质量控制）[36]。 高危者，可考虑绒毛活检或羊膜腔穿刺检查[37-38]。 （12）绒毛穿刺取样术（妊娠10~13周+6，主要针对高危孕妇）[37-38]。???（13）心电图检查[1-4]。 （二）妊娠14~19周+6产前检查?? ? ? ? ?1. 健康教育及指导：（1）流产的认识和预防。 （2）妊娠生理知识。 （3）营养和生活方式的指导。 （4）中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义。 （5）非贫血孕妇，如血清铁蛋白30 μg/L，应补充元素铁60 mg/d；诊断明确的 缺铁性贫血孕妇，应补充元素铁100~200 mg/d[28,38]，具体参考中华医学会围 产医学分会发布的《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》[28]。 （6）开始常规补充钙剂0.6～1.5 g/d[6,39]。? ?? ? ?2. 常规保健：（1）分析首次产前检查的结果。 （2）询问出血、饮食、运动情况。 （3）体格检查，包括血压、体质量，评估孕妇体质量增加是否合理；子宫底高 度；胎心率测定。??3. 必查项目：无 ? ?4. 备查项目： （1）无创产前基因检测（non-invasive prenatal testing，NIPT）：NIPT筛查的目标 疾病为3种常见胎儿染色体非整倍体异常，即21三体综合征、18 三体综合征、13三体 综合征。适宜孕周为12～ 22周+6。具体参考国家卫计委发布的《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术 规范》[40]。不适用人群为：①孕周12周；②夫妇一方有明确的染色体异常；③1年内 接受过异体输血、移植手术、异体细胞治疗等；④胎儿超声检查提示有结构异常须进 行产前诊断；⑤有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险；⑥孕期合并恶性 肿瘤；⑦医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。NIPT检测结果为阳性，应进行 介入性产前诊断[40-41]。NIPT报告应当由产前诊断机构出具，并由副高以上职称并具备 产前诊断资质的临床医师签署。NIPT检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断[40]。 （2）胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查（妊娠15~20周，最佳检测孕 周为16~18周）[30-33]。注意事项：同早孕期血清学筛查。 （3）羊膜腔穿刺术检查胎儿染色体核型（妊娠16~22周），针对高危人群[11]。?? ? （三）妊娠20~24周产前检查? ? ? ?1. 健康教育及指导： （1）早产的认识和预防。 （2）营养和生活方式的指导。 （3）胎儿系统超声筛查的意义。?? ?2. 常规保健： （1）询问胎动、出血、饮食、运动情况。??（2）体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。 ?? ? ? ?3. 必查项目：（1）胎儿系统超声筛查（妊娠20~24周）[1-6,35,42]，筛查胎儿的严重畸形。 （2）血常规。 （3）尿常规。? ?4. 备查项目： 经超声测量子宫颈长度，进行早产的预测[1-6,43-44 （四）妊娠25~28周产前检查?? ? ?1. 健康教育及指导：（1）早产的认识和预防。 （2）妊娠期糖尿病(M)筛查的意义。? ? ? ?2. 常规保健： （1）询问胎动、出血、宫缩、饮食、运动情况。 （2）体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。 ? ?3. 必查项目： （1）M 筛查。直接行75 gOGTT，其正常上限为：空腹血糖水平为5.1 mmol/L,1 h 血糖水平为10.0 mmol/L，2 h 血糖水平为8.5mmol/L。孕妇具有 M高危因素或者医疗资源缺乏的地区，妊娠24~28 周首先检测空腹血糖 （FPG）。具体参考中华医学会《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》[19]。?? ?（2）血常规、尿常规。4. 备查项目：??（1）抗D滴度检测（Rh血型阴性者）[1-6]。（2）子宫颈分泌物检测胎儿纤连蛋白（fFN）水平（子宫颈长度为20～30 mm者） [45]。