【CDS2018】赖晓阳：2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治
中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议于11月29日正式开幕，在11月28日的糖尿病慢性并发症管理会前培训班上，来自南昌大学第二附属医院的赖晓阳教授对2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治相关内容进行了精彩发言，小编整理如下。
2型糖尿病与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）密切相关。糖尿病本身就是ASCVD最重要的因素之一，直接影响ASCVD的发病率和病死率。而ASCVD是2型糖尿病患者的主要健康，是2型糖尿病患者的主要并发症、导亡的原因。糖尿病导致心血管风险增加的相关机制包括胰岛素抵抗是2型糖尿病的重要发病机制，而胰岛素抵抗可促进高血压、血脂紊乱及高凝状态的发生，从而增加动脉粥样硬化风险。
2型糖尿病合并ASCVD患者应采取综合管理策略，在控制血糖的同时，全面管理好各种心血管因素，包括降压、调脂、抗血小板、减重等措施，以期最大程度降低心血管事件和死亡风险。
多项研究显示，生活方式干预对2型糖尿病患者CVD因素的获益。中元节出生的人LooK AHEAD研究旨在了解强化生活方式（控制热量、运动）所达到的减重能否降低超重/肥胖2型糖尿病患者的心血管结局，结果显示强化生活方式干预组在体重、体能、血糖、腰围方面均取得良好改善；研究显示，在糖耐量异常（IGT）人群中进行生活方式干预，已能有效预防或延缓2型糖尿病的发生发展；今年ADA大会的口头报告，报告了研究30年随访结果，结果显示生活方式干预能使CVD事件风险下降27%。
2015年《糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南》对生活方式干预内容作出如下推荐：合理指导下戒烟；总脂肪摄入应＜总能量摄入35%、饱和脂肪酸＜10%、单不饱和脂肪酸＞10%；膳食纤维摄入应＞40g/d（或每天20g/1000kcal）；低热量饮食以控制超重/肥胖者体质量；每周进行≥150min的中度到剧烈程度的活动，进行有氧运动和训练，两者联合更佳；不补充维生素或微量营养素来降低ASCVD的风险。
糖尿病患者多伴有超重或肥胖。3B研究显示，25450例2型糖尿病患者，多数（56.8%）伴有超重或肥胖；伴有高血压和/或高血脂的患者中超重、肥胖人数比例更高（66.9% vs 47.5%；P＜0.001）；心血管并发症发病率更高（27.6% vs 4.1%；P＜0.001）。
2015年美国内分泌学会肥胖药物治疗指南关于2型糖尿病合并肥胖患者降糖药物推荐如下：超重或肥胖的2型糖尿病患者，服用二甲双胍同时推荐有减肥作用的降糖药，如GLP-1激动剂、SGLT-2剂；需要治疗的肥胖2型糖尿病患者，至少使用1种药物：二甲双胍、普兰林肽、GLP-1激动剂；胰岛素首选基础胰岛素，可单独使用或联合磺脲类。
2018年AACE指南也强调以并发症治疗为中心超重/肥胖患者管理。2017年中国2型糖尿病防治指南也对超重或肥胖的2型糖尿病患者行代谢手术给出了相关。
2型糖尿病患者血糖控制目标需要考虑多种因素，包括潜在的低血糖风险及其他药物的不良反应；糖尿病病程；预期寿命；共病状态；血管并发症；患者治疗态度及预期目标；可得到的资源及系统支持等。
由于近年来心血管结局研究数据的不断发布，2018年ADA指南也新增了多项推荐，指出伴有动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿病患者应起始生活方式干预及二甲双胍治疗，在考虑药物性和患者因素后，后续可联合一种被确认为可降低主要心血管不良事件和（或）心血管死亡率的降糖药物。在2型糖尿病药物治疗章节内容中，明确指出三项大型研究，包括两项SGLT-2剂（恩格列净和坎格列净）的研究和一项GLP-1激动剂（利拉鲁肽）的研究，均显示能显著降低心血管事件。
2型糖尿病合并ASCVD患者降糖治疗的用药原则：单药治疗时二甲双胍为一线首选，若二甲双胍存在禁忌或不耐受，视病人具体情况考虑选择具有心血管或中性的降糖药；一线个月不能使血糖达标，需考虑两种降糖药物联合治疗。对于2型糖尿病合并ASCVD患者可优先考虑联合具有明确心血管获益的降糖药物（如利拉鲁肽或恩格列净）治疗，以最大限度降低患者心血管事件及死亡风险。
荟萃分析显示，2型糖尿病/空腹血糖异常/糖耐量受损患者的收缩压治疗目标控制在130-135mmHg是可以接受的。然而对于更积极的目标（＜130mmHg），靶器官有不同反应，卒中风险继续降低，但对其他大血管和微血管（心、肾、视网膜）事件风险则无益，严重不良事件甚至增加。
2017年2型糖尿病防治指南推荐，一般糖尿病合并高血压患者的降压目标应低于130/80mmHg（A）；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可采取相对宽松的降压目标值（A）；糖尿病患者的血压水平如果超120/80mmHg，即应开始生活方式干预以预防高血压的发生（B）；糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg者可考虑开始药物降压治疗。血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并可以采取联合治疗方案（A）；推荐以ACEI或ARB为基础的联合降压治疗，其他可选择钙拮抗剂、小剂量利尿剂、选择性β受体阻滞剂。
相关指南明确了糖尿病合并血脂异常的分层，增加了“中危”层及描述（无ASCVD病史及相关因素，年龄＜40岁或糖尿病史＜10年）。极高危是指有明确动脉粥样硬化性心血管疾病史。高危是指无ASCVD病史，年龄≥40岁或糖尿病史大于10年合并一项ASCVD因素或伴多项ASCVD因素者。
推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标（A）；起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（B）；如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标（B）；部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线型糖尿病合并血脂异常防治专家共识指出，2型糖尿病血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后，仍需长期维持治疗。
2017年中国2型糖尿病防治指南指出，如果患者空腹TG≥5.7mmol/L，为了预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。LDL-C达标后，若TG水平仍较高（2.3~5.6mmol/L），可在他汀治疗的基础上加用降低TG药物如贝特类（以非诺贝特首选）或高纯度鱼油制剂，并使非HDL-C达到目标值。TG控制目标＜1.7mmol/L。
风险评估方法如ACC/AHA的10年动脉粥样硬化性心血管疾病的风险评估工具在评估糖尿病人阿司匹林一级预防的潜在获益帮助有限，这种获益与风险并存，目前并不推荐。阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施，高危风险的年龄范围由2013年版本的＞50岁的男性或＞60岁的女性修改为≥50岁的男性和女性。
2017年中国2型糖尿病防治指南关于抗血小板治疗推荐如下：具有心血管疾病病史的糖尿病患者应常规用阿司匹林75~150mg/d作为二级预防措施；阿司匹林（75~100 mg/d）作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者，包括：年龄≥50岁，而且合并至少1项主要因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿）；中危患者（非老年患者伴1个或多个因素，或老年患者不伴因素）是否应用需要临床具体判断。患者是否愿意长期应用阿司匹林也应当考虑；阿司匹林不推荐在ASCVD低危患者（如50岁以下的男性和女性，糖尿病不伴有主要ASCVD因素）中应用，因为其有限获益可能会被出血风险冲淡。
其他抗血小板治疗的推荐还有：对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏患者，需要应用氯吡格雷（75 mg/d）作为二级预防；发生急性冠脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年；其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类患者：如发生阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者，可考虑氯吡格雷作为替代治疗；21岁以下不要用阿司匹林。
糖尿病的综合管理面临巨大挑战，全面管理好各种心血管因素，包括降糖、降压、调脂、抗血小板、减重等措施，以期最大程度降低心血管事件和死亡风险。
降糖治疗与心血管安全性的关联一直持续探索中，从强化降糖带来的不确定获益到对SGLT-2i/GLP-1受体激动剂CV获益的肯定，降糖药物的心血管获益方兴未艾。2型糖尿病管理模式将转变为以改善CVD和死亡结局为中心兼顾血糖控制。
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